Al Responsabile del Servizio
Segreteria - Affari Generali
del Comune di Cortemaggiore
comune.cortemaggiore@sintranet.legalmail.it

Oggetto: ISTANZA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO DEI PROFESSIONISTI PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI LEGALI

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ il _____________________________
residente in ______________________________alla via__________________________________
C.F.__________________________________ tel. _______________ fax _____________________
email: _________________________________ pec:______________________________________

CHIEDE
di essere iscritto nell’elenco dei professionisti per l’affidamento di incarichi legali del Comune di Cortemaggiore per le seguenti sezioni:
1)	_____________________________________
2)	_____________________________________
3)	_____________________________________
A tal fine il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’art. 76 DPR 28/12/2000 n. 445, che punisce le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali,
DICHIARA
A) di essere in possesso dei seguenti requisiti:
- cittadinanza italiana;
- godimento dei diritti civili e politici;
- iscrizione all’Albo Professionale degli Avvocati di _____________________;

-  di essere / non essere abilitato al Patrocinio dinanzi alle Magistrature Superiori;
(annullare tratteggiando le parti che non interessano) 

- non aver subito provvedimenti disciplinari da parte del Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di appartenenza;
- non trovarsi in alcuna delle condizioni previste ex lege che impediscano di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
- non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi neanche potenziale con il Comune o con gli enti partecipati;
- l’assenza di incarichi di patrocinio legale da parte di soggetti terzi, pubblici o privati, contro il Comune ancora in corso al momento della presentazione della domanda; 
B) di aver stipulato con _____________________ in data ______________ apposita garanzia assicurativa in corso di validità per la responsabilità civile verso terzi, a copertura dei danni provocati nell’esercizio dell’attività professionale, con massimale assicurato non inferiore ad € 250.000,00;
C) di essere disponibile ad assumere incarichi di rappresentanza e di difesa in giudizio del Comune;
D) di prendere atto ed accettare tutte le condizioni previste dal Regolamento per l’affidamento di incarichi di patrocinio legale del Comune approvato con Deliberazione di Consiglio Comunale n 48 del 07/12/2023;
E) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni modificazione intervenuta nei requisiti di cui alla presente dichiarazione;
F) di impegnarsi a comunicare tempestivamente il sopraggiungere di un eventuale conflitto di interessi, anche potenziale, con il Comune di Cortemaggiore;
G) di impegnarsi a trasmettere un preventivo di spesa per l’eventuale incarico da assumere entro 8 giorni dalla richiesta da parte del Comune;
I) di autorizzare il Comune di Cortemaggiore al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Regolamento Europeo 2016/679 per ogni attività relativa alla gestione dell’Elenco o al conferimento dell’incarico.

Allega alla presente curriculum professionale comprovante il possesso dell’esperienza e specializzazione nelle specifiche materie della/e sezione/i per cui si richiede l’iscrizione.

Il richiedente
____________________________
Allegati:
- curriculum professionale;
- fotocopia del documento d’identità.