DA RESTITUIRE DEBITAMENTE COMPILATA

AL COMUNE di
 CORTEMAGGIORE (PC)

OGGETTO:	Tracciabilità dei flussi finanziari. Comunicazione degli estremi conto corrente dedicato alle commesse pubbliche ex art. 3 della legge n. 136/2010.	

Il sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………..............................., nato/a a …………………………..……….......................................................... il ……………........................... CF: ……………………………………………...., e residente a ………………………………................................ in Via/Piazza ……………………………………………................................................................. n. ................ cell. ……………………………………………..........
 in proprio;
 in qualità di …………....................................... del (società/ente) …………………………………………….... .................................................................. con sede legale a ………………………………………………………. in …………………………………………………………………………......… n. …………. (CAP: ………....……), C.F.: ……………………………………………............………, tel. .……………………………………………….......
in relazione agli obblighi di cui alla legge n. 136/2010 e con riferimento a tutte le commesse pubbliche presenti e future provenienti dal Vostro ente:

COMUNICA
A) che il conto corrente dedicato, anche in via non esclusiva, sul quale dovranno essere disposti i pagamenti da Voi effettuali è il seguente:

 BANCA: ……………………………………………………………………………………………………………......
 POSTE ITALIANE SPA
Agenzia/Filiale: …………………………………………………………………………………………………..….…….
Intestato a: ……………………………………………………………………………………………………...…….......
……………………………………………………………………………………………………………….…………..….
IBAN: ……………………………………………………………………………………………………..……………......

B) che le persone delegate ad operare sul conto corrente dedicato sono:
1) Cognome e nome: ………………………………………………………………………..………………….............. nato/a a ………………………..……………………………..….. (Prov. .................) il ………………………………. residente a ………………………………………… (Prov. …...........) in ……………………………………………. CODICE FISCALE: ……………………………………………. in qualità di ………………………………………….
2) Cognome e nome: ………………………………………………………………………..………………….............. nato/a a ………………………..……………………………..….. (Prov. .................) il ………………………………. residente a ………………………………………… (Prov. …...........) in ……………………………………………. CODICE FISCALE: ……………………………………………. in qualità di ………………………………………….
Si impegna infine a:
a)	comunicare tempestivamente e comunque non oltre sette giorni dall’evento, qualsiasi variazione intervenuta sui dati sopra indicati, esonerando l’amministrazione da qualsiasi responsabilità in merito;
b)	riportare sugli estremi delle fatture i dati del conto corrente dedicato sopra indicati.
data ……………………………			Firma ………………………………….………………………......
N.B. ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO
D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA'